Conferencia de Begoña Román Maestre profesora Doctora en Filosofía a de la Universidad de Barcelona

En su visita a Chile para participar del VII Seminario de Bioética, la profesora Begoña Román Maestre (Grupo de investigación Aporía. Universidad de Barcelona), dictó esta conferencia en la Sesión Ordinaria realizada el 2 de agosto en la Academia Chilena de Medicina.

Academia Chilena de Medicina, 2 de agosto de 2017

En mi experiencia de más de 20 años en de ética asistencial (CEA) he detectado que llegan muy posos casos sobre salud mental. Y su carencia me llamaba la atención ante el aumento de los trastornos mentales o del sufrimiento mental en estos últimos años. Se augura para el 2020 que la depresión será la enfermedad que más bajas laborales causará entre la población. También en atención familiar y comunitaria los médicos detectan mucho sufrimiento mental. Sin olvidar  que muchos de los trastornos o de los sufrimientos mentales no siempre son detectados ni quienes los padecen acuden por ese motivo a la consulta.

Precisamente porque los psiquiatras son requeridos para evaluar la autonomía del paciente (su competencia) para decidir muchas problemáticas bioéticas, y  porque psiquiatría es una especialidad que suele estar bien representada en los CEAs, todavía tornaba más desconcertante la baja consulta sobre casos de salud mental.

A esta escasa presencia en los CEAs pudo contribuir que, al menos en España y Cataluña, la salud mental entra más tarde en la cartera de servicios de la sanidad pública, lo que explicaría que, si antes tenían que desplegar el servicio, la instauración de sus propios comités de ética asistencial sufra un retraso.

También podemos suponer que sí detectan problemáticas bioéticas en salud mental, pero que si no llegan a los CEAs es porque ellos solos ya los resuelven. Sin embargo, aun siendo ese el caso, no sabemos cómo ni desde qué enfoque las abordan. Y esta falta de transparencia (transparencia tan necesaria en la ética en general, y en la deliberación en los comités de bioética en particular) me inquieta al menos por dos motivos: por la arbitrariedad con la que se pudieran resolver los casos (según el psiquiatra y su equipo podrían variarse las decisiones);  y por la pérdida de conocimiento y de enriquecimiento que suponen esos abordajes de salud mental para el resto de las especialidades médicas y la bioética.

Y a mi parecer en bioética tenemos mucho que aprender de la psiquiatría. A finales de los 70 ya G. Engel , precisamente reflexionando sobre la propia psiquiatría y su destino, reivindicaba la necesidad del modelo bio-psico-social, que ha sido tan necesario para la bioética, empeñada desde sus orígenes en centrarse en el paciente y su historia más allá de la enfermedad y el  tratamiento. Por otro lado, dado que parte del éxito de la terapia depende de la relación del paciente con el psiquiatra, la bioética puede salir muy fortalecida por la narración de esas experiencias de relación terapéutica.

Hay buenas razones para que la bioética en el ámbito de salud mental tenga algunas peculiaridades. Sin ánimo exhaustivo expondré diez de ellas.

1ª. La primera de ellas es, sin duda, la dificultad de respetar la autonomía del paciente. El paciente de salud mental no siempre tiene conciencia de enfermedad; pero además no le duele algo concreto, le duele el “ser”. Y como le falla “la cabeza” (y la mente es más que el cerebro) el paciente, a veces en ánimo defensivo, se blinda a cualquier intromisión de otro en su persona y personalidad. De ese modo, en el ámbito de la salud mental la competencia, clave para valorar la autonomía del paciente, suele verse más comprometida.

2ª. Precisamente por ello en salud mental la alianza terapéutica es esencial, mucho más que el diagnóstico y el tratamiento. El profesional debe, antes que nada, establecer una relación de cuidado y de confidencia para que el paciente se “abra”, en el mayor y profundo sentido de la palabra. Sólo así puede el profesional acompañarlo a ser consciente de la enfermedad, o a gestionar el sufrimiento,  creando un entorno en el que la persona puede ser reconocido en su integridad.

3ª. El diagnóstico, que sigue siendo necesario para abrir una historia, no es el punto central. Lo importante en salud mental desarrollar recursos para combatir o soportar el sufrimiento y, si hace falta, vivir con la enfermedad y con el tratamiento que comporta (terapia, fármacos). El diagnóstico puede ser en el punto de partida de la relación con el terapeuta como una brújula que orienta en la relación, pero no es el punto de llegada.

4ª. En salud mental es fundamental acotar las expectativas sobre lo que se espera de la relación asistencial. No siempre la curación es posible, pero sí de dicha relación se puede esperar descubrir o generar recursos personales para combatir el sufrimiento, el estigma o el autoestigma.

5ª. El objetivo de la relación psiquiátrica es dotar de recursos morales al paciente para afrontar su vida y llevar a cabo cotidianamente un proyecto de sentido: encontrar un porqué para soportar cualquier cómo (Frankl, Nietzsche).

6ª. La psiquiatría trabaja sobre todo en equipo (psicólogos, enfermeras, trabajadoras sociales, juristas, maestras), porque saben que lo comunitario es crucial en lo terapéutico. Todo ello obliga a generar una cultura de la confidencialidad. Por ello la bioética que necesitan no es la estrictamente individualista y liberal como es la del principialismo.

7ª. Se suelen separar las historias clínicas de las de salud mental, debido la cantidad de profesionales involucrados en problemáticas de salud, con información altamente sensible y con una cultura en la que el trastorno metal está todavía altamente estigmatizado,. Los psiquiatras quieren acceder a la historia clínica pero se blindan a la reciprocidad. ¿Se duda de la cultura de la confidencialidad, o de la falta de gestión del estigma por parte de estos mismos profesionales?

8ª. La salud metal no cuenta con tantas evidencias como la medicina orgánica, y vive inmersa en una discusión interna sobre diagnósticos, abordajes, fármacos, con episodio anti psiquiatría incluido. Sirven de ejemplos de esta discusión la expulsión del psicoanálisis de algunas universidades, o el debate sobre el TDAH, su diagnóstico y su tratamiento farmacológico).

9ª. Es seguramente de las especialidades médicas con más necesidad de contar con respaldos jurídicos. La propia psiquiatría no siempre se pone de acuerdo en las medidas sobre los internamientos involuntarios, los tratamientos involuntarios. Así se explica el revuelo jurídico que ha supuesto la declaración de los derechos de las personas con discapacidad, entre cuyas causas se incluye el trastorno mental.

10ª. La historia de la psiquiatría está llena de biopolítica (en control sobre las vidas y el dominio de lo normal versuspatológico). Seguramente por ello la psiquiatría es  la más consciente de las especialidades médicas de ser, antes y más que una ciencia, un arte de acompañar en el sufrir.

La cronicidad de las enfermedades y el envejecimiento de la población conllevan más formas de sufrimiento mental; el aumento de los trastornos en nuestros jóvenes y adolescentes; la prevalencia de la depresión y del sufrimiento metal en el futuro, etc. aconsejan el desarrollo de la bioética en salud mental.  En concreto nos impelen a invertir más en recursos morrales, como la resistencia y la fortaleza para abordar la frustración, la pérdida de fuerzas, o la sencilla frustración de las ilusiones.