¿Es la Colecistectomía Metabólicamente Inocua?

Image

En la sesión ordinaria del 4 de octubre de 2017, el Dr. Flavio Nervi presentó su conferencia ¿Es la Colecistectomía Metabólicamente Inocua?, en la que expuso datos epidemiológicos y experimentales que sugieren que la colecistectomía es un factor de riesgo de Síndrome Metabólico, resistencia a la insulina y Hígado Graso No Alcohólico (HGNA). Presentó también evidencias experimentales que apoyan la hipótesis de que la vesícula biliar posee funciones de regulación metabólica sistémica como un órgano endócrino.

La VB ha sido considerada clásicamente como un simple depósito para la bilis hepática. Bajo este punto de vista, la VB almacena y concentra la bilis en el período interprandial y lo entrega al tracto digestivo en respuesta a la estimulación nutricional durante la ingesta alimentaria. En el lumen intestinal, los ácidos biliares (ABs) forman micelas mixtas que facilitan la absorción de lípidos y las vitaminas liposolubles. Desde una perspectiva patológica, la VB es el sitio donde se forman los cálculos biliares, produciendo la enfermedad clásica de la VB: colelitiasis (CL) especialmente CL de colesterol. Además, la inflamación crónica asociada a CL favorece el desarrollo de cáncer vesicular.

Colelitiasis y colecistectomía.
Los principales factores de riesgo universales de CL son la obesidad, diabetes, y dislipidemia (triglicéridos (TGs) elevados y HDL disminuidos en plasma), los cuales también lo son de las enfermedades cardiovasculares, hígado graso no alcohólico (HGNA) y algunos cánceres. La prevalencia de CL de colesterol afecta a 10-20 % de la población de los países desarrollados y en desarrollo, alcanzando aproximadamente el 35% en Chile. Estas frecuencias fueron obtenidas de numerosos estudios ecográficos poblacionales, provenientes de diversos países y que fueron realizados y publicados la mayor parte de ellos, en 80 y 90 del siglo pasado. Estos estudios epidemiológicos de cohortes transversales, incluyeron a priori en un mismo grupo a pacientes con litiasis actual y a individuos previamente colecistectomizados, considerados ambos grupos como portadores de enfermedad vesicular. Esta metodología se utilizó porque el paradigma aceptado en esos años, era que la colelitiasis de colesterol, desde un punto de vista patogénico primariamente era una enfermedad hepática con una alteración en la regulación del metabolismo hepático del colesterol y una secreción de lípidos biliares anormal. De ello resultaba la producción de una bilis litogénica con precipitación de cristales de colesterol en la vesícula, primer estadio en la formación de cálculos, Se asumía entonces, que anomalía metabólica hepática permanecía aún después de la ablación de la vesícula biliar. Este paradigma aceptado por la comunidad científica de entonces, determinó que la mayor parte de los estudios poblacionales incluyeran en un mismo grupo individuos con colelitiasis y colecistectomizados. De esta manera, inadvertidamente pasaron desapercibidas las eventuales diferencias entre unos y otros, imposibilitando detectar eventuales factores de riesgo y asociaciones de patologías específicos de los individuos sin vesícula.
Tradicionalmente se ha considerado que colecistectomía es inocua y no afecta la salud futura de los pacientes sin vesícula biliar (VB). De hecho, la digestión y absorción de vitaminas liposolubles y grasas dietéticas no se ve afectada por este procedimiento, principalmente porque el tamaño del pool de ABs sigue siendo suficiente. Sin embargo, la colecistectomía determina cambios en la cinética de la circulación enterohepática BAs, acelerándola. Esto implica que los enterocitos del íleon distal, los hepatocitos y los colangiocitos del árbol biliar, están expuestos a un flujo mayor de ABs por día.
La alta frecuencia anual de colecistectomía en Chile (40.000) y en países desarrollados (700.000, USA; 190.000, Alemania) tienen un impacto económico muy importante en los sistemas de salud. En Chile, por la alta frecuencia y letalidad del cáncer vesicular y siendo la colelitiasis el principal factor de riesgo de este cáncer, se ha incluido en las políticas sanitarias de nuestro Ministerio de Salud, a través del “Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud” (AUGE) la colecistectomía preventiva para los pacientes litiásicos asintomáticos, con el objeto de disminuir la alta mortalidad por cáncer vesicular. Esta política se implementó a partir del año 2010 para pacientes asintomáticos entre los 35 y 49 años de edad. El resultado de esta política sanitaria aún se desconoce y por lo que veremos, probablemente esta normativa deberá ser revisada en el futuro.

Nuevas funciones de la vesícula biliar.
Además de sus funciones digestivas clásicas, en los últimos años han surgido evidencias epidemiológicas y experimentales que sugieren que la VB también podría tener funciones metabólicas relevantes. Se ha demostrado que los ácidos biliares (ABs), son ligandos de receptores de superficie celular (TGR5) y nucleares (FXR). Estos receptores se expresan en varios tejidos metabólicamente activos: hígado, intestino, el páncreas y tejido adiposo pardo. Su activación influye en la homeostasis del metabolismo de lípidos, hidratos de carbono y energía por lo tanto, enlazan a la función de la VB con la regulación metabólica sistémica. Por otra parte, la VB es rica en una hormona recientemente descubierta en el ileon distal denominada Factor de Crecimiento Fibroblástico 19 (FGF19) que posee múltiples efectos metabólicos que mejoran la sensibilidad a la insulina.
Mientras que la mayoría de estas nuevas acciones directas e indirectas de la VB permanecen en gran parte inexploradas, estudios experimentales recientes han demostrado que la extirpación quirúrgica de la VB perturba significativamente el metabolismo de losTGs, aumentando los niveles séricos y hepáticos en el ratón. Estudios prospectivos preliminares han demostrado que dos años después de la colecistectomía aumenta el contenido hepático de grasa y favorece el desarrollo de resistencia a la insulina. Estas observaciones sugieren que la VB es un órgano con funciones endocrinas.

La colecistectomía no es metabólicamente inocua.
El Hígado Graso No Alcohólico (HGNA) es la expresión patológica hepática del Síndrome Metabólico definido por la presencia de obesidad abdominal, además de 2 alteraciones asociadas  como diabetes tipo 2, dislipidemia del tipo triglicéridos altos y colesterol HDL bajo e hipertensión. El mecanismo patogénico central responsable del desarrollo de este Síndrome es la resistencia insulínica, la cual favorece el desarrollo de enfermedades metabólicas crónicas altamente prevalentes, además del HGNA: enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes tipo 2, insuficiencia renal crónica, ovario poliquístico y diversos cánceres, entre otras.
Estudios poblacionales retrospectivos, uno norteamericano y el segundo realizado en Corea del Sur, han demostrado en los últimos 5 años que el riesgo relativo de desarrollar HGNA aumenta significativamente sólo en la población colecistectomizada, mientras que no cambia en la población litiásica. También en Chile en un análisis preliminar de los datos del proyecto MAUCO (estudio poblacional prospectivo de factores de riesgo de enfermedades crónicas de una cohorte de habitantes de la región del Maule) actualmente en curso, muestran que en la colecistectomía también se asocia a un aumento del riesgo de HGNA.

Conclusión.
Es altamente probable que la pérdida de función de la VB, ya sea por colecistitis crónica o por colecistectomía, incrementa las concentraciones de TGs hepáticos, favoreciendo el desarrollo de HGNA y el Síndrome Metabólico. Esta es una consideración muy relevante para países como Chile, donde por un lado, el cáncer de VB es muy prevalente y por otro lado las enfermedades asociadas al Síndrome Metabólico también son problemas de rápido crecimiento en Chile como en el resto del mundo. Si los datos epidemiológicos y experimentales reportados en los últimos años se confirman con estudios prospectivos y funcionales, entonces las indicaciones clínicas para la colecistectomía preventiva como política de salud pública, tendrán que ser reevaluadas, poniendo en equilibrio el riesgo de favorecer el desarrollo de resistencia insulínica y Síndrome Metabólico, frente al riesgo elevado de adenocarcinoma vesicular que tenemos por la alta prevalencia de colelitiasis. Para abordar racionalmente este problema, será necesario desarrollar más investigación epidemiológica y básica para mejorar nuestras herramientas y llegar a predecir quién se beneficiará de la colecistectomía profilactica.